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(黒又は青インクで直筆で記入して下さい。数字はアラビア数字、文字は楷書体を用いて下さい。※印は○で囲んで下さい) |
| 1. |
まず応募を希望するプログラム名を明記して下さい(例:内科統合プログラム:消化器コース)。原則として、プログラム内での併願は認められません。 |
| 2. |
写真は出願前3ヶ月以内に撮影した上半身・脱帽した状態のカラー写真を用いて下さい。 |
| 3. |
連絡先は、実家などで連絡の容易につく先を記載して下さい。 |
| 4. |
学歴は小学校卒業以後、現在までを記載して下さい(小中学は卒業のみ、それ以後は入学卒業を記載)。 |
| 5. |
職歴については、別欄に記載して下さい。職歴にアルバイトは含みません。 |
| 6. |
免許・資格は公式に認められたものを記載して下さい。TOEFL、TOEICなどの得点は記載して結構です。 |
| 7. |
初期研修の内容は、未習の部分を含め、2年間にわたる期間・部署など、なるべく詳細に記載して下さい。 |
| 8. |
各種手技は、応募時点までの経験症例数を記載して下さい。多数の場合は概数で結構です。 |
| 9. |
将来の進路は、現時点での希望で構いませんので、必ずご記載下さい。 |
| 10. |
当院プログラムの志望理由は、なるべく具体的に記載して下さい。 |
| 11. |
応募用紙は返却致しません。応募に関連した個人情報は、当院専修医プログラム採用目的以外には使用致しません。またこれらの個人情報が不要になった場合は、個人情報保護法の規定に則り、当院で責任を持って廃棄致します。 |