| (黒又は青インクで直筆記入。数字はアラビア数字、文字は楷書体で記載。※印は○でかこむ) |
| 1. |
写真は出願前3ヶ月以内に撮影した上半身・脱帽した状態のカラー写真を用いて下さい。 |
| 2. |
現住所欄のE-mailアドレスは必ず記載して下さい。 |
| 3. |
連絡先は、実家などで連絡の容易につく先を記載して下さい。 |
| 4. |
学歴は小学校・中学校・高校卒業は卒業年月のみ記載し、大学以降は入学・卒業を記載して下さい(予備校の記載は不要)。職歴は、別欄に記載し、職歴にアルバイトは含めないで下さい。 |
| 5. |
免許・資格は公式に認められたものを記載して下さい。(TOEFL、TOEICなどの得点も可) |
| 6. |
所属クラブなどは医学部学生時代のものを記載して下さい。 |
| 7. |
当院の見学実習実績は応募の必須条件です。実績のない方はそれのみで不合格となります。 |
| 8. |
当院以外の併願先は、既受験先のみならず、今後の受験予定先も含めて下さい。併願先の有無は合否に関連しません。 |
| 9. |
将来の進路・研修終了後の希望欄は、現時点での希望を記載して下さい。これらの項目も合否に関連しません。 |
| 10. |
当院の志望理由、自己PR欄は、具体的かつユニークなものを歓迎します。 |
| 11. |
応募用紙は原則として返却しません。応募に関連した個人情報は、当院研修医プログラム採用目的以外には使用しません。またこれらの個人情報が不要になった場合は、個人情報保護法の規定に則り、適切に廃棄致します。 |